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商品番号 申込数量 商品単価 小計
（例）GA1B (半角英数) 円 　　　　14700円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
送料 一律　１０００円 　　　　　　1000円
振込合計金額 送料、消費税込 円

　企業情報

きしゃめいふりがな
貴社名
所属部署

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郵便番号 例：***-****
都道府県名
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配送方法　及び　御支払方法
銀行振込
振込手数料お客様負担
郵便振込（振込手数料お客様負担)
配達時　代金引換払（ヤマト運輸、佐川急便）
代引手数料当方負担

　＊＊運送会社を選択してください＊＊
ヤマト運輸（日付と時間が選べます)
　　（配達日と時間が無指定の場合、こちらの最早日時のお届けとなります）
　配達御指定日　　年　月　日
　配達御指定時間　

佐川急便（カード支払可能です。カードをご利用の方は、下記、配達時
　　　　　　　　　　代金カード払をご参照ください。)
　
　　　〔配達時　代金カード払(佐川急便）について〕　

　　　代引手数料は当方で負担いたします。
　　（使用可能カードは、以下のカードです。デビットカードでも結構
　　　です。
　　　但し、カード支払時に認証が取れない場合は、商品は一旦、
　　　返品扱いとなりますのでご注意ください。）

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